24.ottobre.2014

Come si Visita il Cardiopatico
D. Rovai

Come si Visita il Cardiopatico

Presentazione a cura del Prof. A. L'Abbate

La diagnosi clinica e strumentale
Negli ultimi anni gli avanzamenti tecnologici hanno profondamente modificato il processo diagnostico in cardiologia, si pensi ad esempio al ruolo giocato dall’ecocardiografia, dalle indagini emodinamiche, dalle tecniche di registrazione dell’elettrocardiogramma e dal dosaggio di una varietà di sostanze. È pertanto comprensibile che il medico ricorra sempre più frequentemente alle indagini strumentali e bioumorali, operazione che tuttavia comporta una lievitazione dei costi sanitari, che potrebbero diventare insostenibili per le nazioni più povere o le categorie meno abbienti. In aggiunta, il potenziamento della diagnostica strumentale - se non corroborato da un solido approccio clinico - rischia sia di snaturare il rapporto medico-paziente sia di far accrescere il numero delle prestazioni inappropriate. Con questo breve manuale mi propongo di sottolineare il ruolo della diagnosi clinica in cardiologia, mettendo a fuoco le informazioni che possono essere estratte dal colloquio col paziente e dall’esame obiettivo. Sono esclusi da questa trattazione i pazienti con cardiopatie congenite in età pediatrica; sono ugualmente escluse le situazioni di emergenza cardiovascolare, come l’arresto cardio-respiratorio, nelle quali gli algoritmi diagnostici sono completamente differenti.

Perché si visita il cardiopatico?
Per fortuna questa domanda sembra assurda a molti medici. Tuttavia, a causa del crescente carico di lavoro, alcuni medici sono tentati di semplificare e accorciare il processo diagnostico combinando un’anamnesi sintetica con l’uso mirato di tecnologie avanzate, saltando in pratica l’esame obiettivo. Ebbene, nessuna tecnologia ha un rapporto costo/efficacia così favorevole come l’esame obiettivo. In aggiunta, da un esame fisico completo possono emergere anomalie a carico di organi e apparati che potrebbero restare altrimenti misconosciute, che possono essere una conseguenza della cardiopatia ma anche la spia di una malattia sistemica all’interno della quale la cardiopatia si colloca. L’esame obiettivo si presta poi ad essere ripetuto nel tempo, anche ad intervalli ravvicinati. L’appropriatezza nell’uso delle diverse indagini, infine, aumenta se i quesiti diagnostici emergono da un’anamnesi e da un esame obiettivo accurati. Non ultimo, l’esame obiettivo instaura un rapporto di tipo fisico fra medico e paziente, il quale solitamente apprezza che l’attenzione del medico sia rivolta verso la sua intera persona.

Qual è l’accuratezza della diagnosi clinica?
Per rispondere a questo quesito dobbiamo prendere in prestito informazioni da varie branche della medicina. In uno studio effettuato in Pronto Soccorso la sensibilità e la specificità dei medici nel rilevare all’esame obiettivo la presenza di febbre, anemia o ittero è risultata di circa il 70%, considerando come gold standard la misura della temperatura rettale e gli esami bioumorali effettuati subito dopo (1). In un altro studio è stata valutata l’accuratezza della palpazione addominale nel porre diagnosi di aneurisma dell’aorta asintomatico (2). Su un totale di 243 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico la diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale è stata posta su base palpatoria nel 38% dei casi, mentre nel rimanente 62% la diagnosi è emersa da accertamenti radiologici; ebbene, in oltre la metà di questi ultimi pazienti (cioè nel 38% dei pazienti totali) l’aneurisma era in realtà palpabile. In uno studio più recente pubblicato su Lancet (3) è stata messa a confronto la diagnosi di ammissione del Pronto Soccorso con la diagnosi di dimissione dal reparto di medicina, ed è stato visto quale era il contributo alla diagnosi finale dell’esame obiettivo effettuato nel reparto accettante. Sorprendentemente, nel 26% dei casi la diagnosi del Pronto Soccorso è stata modificata in base ai reperti dell’esame obiettivo effettuato all’ingresso nel reparto di medicina. In cardiologia si pensi soltanto che le variabili fisiche, normalmente codificate nelle classi di Killip, sono fra i predittori principali della prognosi nei pazienti con infarto miocardico acuto sia con sia senza sopraslivellamento del segmento ST (4, 5). Tuttavia, il ruolo della diagnosi clinica nella cardiologia moderna non è stato recentemente indagato.

Bibliografia
1. Hung OL, Kwon NS, Cole AE, Dacpano GR, Wu T, ChiangWK, et al. Evaluation of the physician’s ability to recognize the presence or absence of anemia, fever, and jaundice. Acad Emerg Med 2000; 7: 146-56.
2. Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ, Myers SI, Rossi PJ. Role of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1995; 117: 454-7.
3. Reilly BM. Physical examination in the care of medical inpatients: an observational study. Lancet 2003; 362: 1100-5.
4. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA, et al. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA 2003; 290: 2174-81.
5. Califf RM, PieperKS, Lee KL, van De Werf F, Simes RJ, Armstrong PW, et al. Prediction of 1- year survival after thrombolysis for acute myocardial infarction in the global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries trial. Circulation 2000; 101: 2231-8.
 

 

username:
password:
hai smarrito la password
mi voglio registrare gratuitamente
Come si Visita il Cardiopatico
D. Rovai
Pagine: 112
Formato: cm 19,5 x 24,5
ISBN: 978-88-85030-86-6
Cod. Ordine: V039
Euro: 48,65
anno di pubblicazione: 2005
» L'Opera
» Indice generale
» Acquista