Per quanto tempo due antiaggreganti dopo impianto di drug-eluting stent?
E. Verna
Sezione di Emodinamica, U.O. Cardiologia I, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Università dell’Insubria, Varese

La più temuta complicazione dopo l’impianto di uno stent coronarico è la trombosi intravascolare, che abitualmente determina infarto miocardico ed è associata a un’alta mortalità. La terapia antiaggregante di associazione con acido acetilsalicilico e tienopiridine è diventata il trattamento obbligatorio raccomandato per i pazienti sottoposti a stenting coronarico. Dopo l’introduzione nella pratica clinica degli stent con rivestimento polimerico e a rilascio di farmaci (stent medicati o drug-eluting stent: DES) con azione prevalentemente antiproliferativa, è stata evidenziata la necessità di prolungare il trattamento antiaggregate a causa del rallentamento dei fenomeni riparativi e di ri-endotelizzazione prodotto dalla presenza del polimero e del farmaco. Oltre al controllo dei fattori procedurali e clinici predittivi di eventi avversi, la prevenzione della trombosi intrastent richiede il controllo di diversi aspetti del trattamento antiaggregante piastrinico: 1) l’adesione al trattamento da parte del paziente (compliance); 2) la risposta biologica individuale alle tienopiridine; 3) la durata del trattamento. Viene attualmente raccomandato di non sospendere precocemente il trattamento se non per indicazioni chirurgiche vitali e di differire interventi non urgenti oltre i 12 mesi (per esempio interventi odontoiatrici). A causa della mancanza di standardizzazione delle metodiche utilizzate per valutare l’aggregabilità piastrinica, il monitoraggio della funzione piastrinica nei pazienti in terapia con tienopiridine non è ancora raccomandato. Tuttavia, è stato riconosciuto che nei pazienti ad alto rischio di trombosi può essere preso in considerazione il monitoraggio diretto dell’aggregazione piastrinica e un aumento della dose di mantenimento del clopidogrel. Per quanto riguarda la durata del trattamento, questa non è sostanzialmente conosciuta. Teoricamente il trattamento dovrebbe essere continuato fino alla completa endotelizzazione dello stent. Le linee guida 2005 della ESC raccomandano la doppia terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e clopidogrel per 3-4 settimane nei pazienti trattati con stent non medicato (Classe IA) e per 6 e 12 mesi nei pazienti con stent medicato (Classe IC). Nei pazienti trattati dopo una sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST la raccomandazione era di proseguire la terapia per 9-12 mesi (Classe IB).

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